学会で手術の講演を聴くと、同じ手術映像でも、どこに注目するかで学べることが変わります。今回、特に持ち帰りたいと思ったのは、「剥離層をどう見つけ、どう保つか」という視点でした。
腫瘍を動かしてカウンタートラクションを作る。動かない場合は無理に動かさない。一方向に固執せず、周囲から剥離できる場所を探す。そして、その土台となる内減圧を重視する。
髄膜腫、神経鞘腫、下垂体腺腫、頭蓋咽頭腫。これらは発生する組織も、周囲との関係も異なります。それでも、剥離できる条件を整え、正常組織に伝わる力を見ながら操作するという視点には、共通して学べることがあります。
今回は、これらの腫瘍を中心に、脳腫瘍手術における剥離の考え方を整理します。
1．剥離する前に、剥離できる条件を作る
剥離というと、腫瘍と正常組織の間に器具を入れ、境界を分けていく操作を思い浮かべます。しかし、境界が見えていることと、その境界を安全に分けられることは同じではありません。
私が意識したいのは、剥離面の見え方だけでなく、腫瘍の大きさや硬さ、可動性、器具の角度、周囲組織への力の伝わり方まで含めて考えることです。
剥離が進まないときは、手先の操作を続ける前に、その条件を見直す。視野は十分か、適切な層を見ているか、腫瘍の内部を減らす余地はないか。こうした確認を、次の操作を選ぶための習慣にしたいと思います。
2．内減圧を、剥離のための準備として捉える
今回の学びの中で、特に重視したいのが内減圧です。内減圧とは、腫瘍の内部を減らし、周囲を操作するための余裕を作ることです。
腫瘍の外側だけを操作しているときには見えなかった境界が、内部を減らすことで観察しやすくなる場合があります。下垂体腺腫の技術報告でも、内減圧と周囲の剥離を組み合わせる方法が記載されています［1］。
ただし、どの腫瘍でも同じ順序で進めればよいわけではありません。硬さ、血流、石灰化、周囲構造との関係によって、内減圧の方法や適した時点は変わります。
今後は、剥離しにくさを感じたときに「内減圧を追加すると条件が変わるか」と考えることを課題にします。内減圧と剥離を固定された別々の工程として捉えず、操作後の変化を見ながら次の手を選びたいと思います。
3．カウンタートラクションでは、「何が動くか」を見る
カウンタートラクションは、組織の間に適切な張力を作り、剥離する境界を見やすくする考え方です。
今回のメモに残したのは、「腫瘍を動かしてカウンターを作る」という点でした。正常組織との位置関係を見ながら、腫瘍側の動きによって剥離面がどう変わるかを観察する。その際、腫瘍だけでなく、周囲の神経や血管、脳実質がどう動くかにも注意を向けたいと思います。
腫瘍が動いたから剥離できているとは限りません。正常組織まで一緒に動いていないか、境界が実際に開いているかを見ることが重要です。
自分の手術を振り返る際にも、牽引の強さだけでなく、方向と、その結果として何が動いたかを確認したいと思います。
4．動かないときは、無理に動かさない
「動かない」という所見を、力が足りないという意味で捉えない。これも今回、残しておきたい学びです。
固定されている理由には、未剥離の部分や癒着など、複数の可能性があります。動かないという情報だけで、その理由を決めることはできません。
私の課題は、そこで同じ操作を繰り返さず、一度止まることです。剥離層の見え方、内減圧の程度、別方向からの観察の可能性を見直し、次の操作を選ぶ。さらに剥離を進めるか、摘出範囲を調整するかという判断も含めて考えます。
手を止める時間も、手術の判断の一部として大切にしたいと思います。
5．一方向に固執せず、周囲から剥離面を捉える
一か所の剥離が難しいと、その場所に注意が集中しがちです。今回の「全周性に剥離を進める」というメモは、周囲の関係を広く確認する意識として持ち帰りました。
剥離しやすい場所と、境界が不明瞭な場所を見分け、確認できた剥離面がどこにつながるかを考える。難しい場所だけを押し進めず、別の方向から得られる情報も使うということです。
ただし、周囲から観察することと、全周を必ず剥離することは別です。腫瘍の裏側や、視野に入っていない付着部が残っている可能性を意識しながら、確認できる範囲で関係を把握する。剥離の範囲は、機能温存と腫瘍制御の両方を考えて決める必要があります。
6．腫瘍ごとに、「剥離層」と「守る構造」は異なる
共通する考え方があっても、すべての腫瘍を同じ層で剥離できるわけではありません。
髄膜腫
髄膜腫では、腫瘍と脳・神経・血管の間に、利用できるくも膜の境界があるかが一つの着眼点です。その関係は部位によって異なり、腫瘍の周囲すべてで同じ剥離面が得られるとは限りません。前床突起部髄膜腫のコンセンサスでも、血管とのくも膜面の有無や、神経機能を損なわない摘出範囲が重視されています［2］。
神経鞘腫
神経鞘腫では、腫瘍の表面に見える膜と神経線維の関係を見極める必要があります。例えば前庭神経鞘腫では、顔面神経・蝸牛神経との癒着や膜構造を踏まえて、剥離層を選ぶことが機能温存に関わります［3］。「被膜が見えるから、その外側を剥がす」と一律に考えないことが大切です。
下垂体腺腫
下垂体腺腫では、正常下垂体の位置と、偽被膜が剥離面として利用できるかを評価します。偽被膜に沿った摘出の報告でも、内減圧後に境界が確認できた例や、偽被膜を同定できず分割摘出した例が記載されています［4］。
頭蓋咽頭腫
頭蓋咽頭腫では、視神経・視交叉、下垂体茎、視床下部などとの関係が判断に直結します。成人例のコンセンサスでも、視床下部を温存する方針が重視されています［5］。剥離をどこまで進めるかを考える際には、摘出後の機能を具体的に意識する必要があります。
こうした違いを踏まえると、共通して持ちたいのは「同じ方法で剥離する」という発想よりも、「目の前の境界を評価し、その都度方法を選ぶ」という姿勢です。
7．次の手術と、術後の振り返りにつなげる
今後の手術では、次の点を意識したいと思います。
- 温存すべき構造と、利用できる剥離面を確認する。
- 剥離が難しいときは、視野や内減圧の程度を見直す。
- 腫瘍を動かした際、周囲組織への力の伝わり方を見る。
- 動かない部分に固執せず、一度止まり、別方向から再評価する。
- 摘出範囲と機能温存を、その場の所見に応じて判断する。
術後には動画を振り返り、「内減圧で何が変わったか」「どの方向のカウンタートラクションで境界が見えたか」「どこで操作を止め、何を見直したか」を記録したいと思います。
腫瘍の種類やアプローチが変わっても、剥離できる条件を整え、組織の反応を見ながら判断する姿勢は持ち続けたいと考えています。学会で得た視点を、一例ごとの手術と振り返りに結びつけていきたいと思います。
参考文献
- Chamoun R, Takashima M, Yoshor D. Endoscopic extracapsular dissection for resection of pituitary macroadenomas: technical note.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23034885/ - Surgical management of anterior clinoidal meningiomas: consensus statement on behalf of the EANS skull base section.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8599327/ - Sasaki T, et al. Histological considerations of the cleavage plane for preservation of facial and cochlear nerve functions in vestibular schwannoma surgery.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18928359/ - Zhou Y, et al. Pseudocapsule-Based Resection for Pituitary Adenomas via the Endoscopic Endonasal Approach.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8801736/ - Cossu G, et al. Surgical management of craniopharyngiomas in adult patients: a systematic review and consensus statement on behalf of the EANS skull base section.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32112169/
