WNT活性化型髄芽腫の治療失敗：治療軽減戦略の限界と再発リスク
小児脳腫瘍の中で最も予後が良いとされるWNT活性化型髄芽腫（WNT-activated medulloblastoma）。分子分類に基づく個別化医療の進展により、このタイプの患者では放射線や化学療法の軽減（de-escalation therapy）が国際的に試みられています。
しかし、最近の複数の研究報告から、「すべてのWNT型が必ずしも“低リスク”とは限らない」こと、再発や神経軸内播種といった治療失敗のリスクが一部に存在することが明らかになってきました。
WNT活性化型髄芽腫とは？
WNT型髄芽腫は、CTNNB1遺伝子変異（β-catenin経路の活性化）を特徴とする分子サブタイプで、脳幹に近い第4脳室付近に発生することが多く、5年生存率は90％を超えるとされます。
その良好な予後から、近年では「放射線の線量を減らす」「脊髄への照射を省略する」「化学療法の強度を下げる」などの治療軽減戦略が試験的に導入されています。
治療失敗の報告：注目すべき文献4選
1. Gupta et al., 2022（Clinical Cancer Research）
- 研究概要：初回治療で全脊髄照射（CSI）を省略したWNT型患者群の検討
- 主な結果：神経軸内播種（neuraxial failure）が高頻度で発生
- 結論：CSIを完全に省略することは再発のリスクを伴う
2. Cohen et al., 2023（Clinical Cancer Research）
- 研究概要：放射線治療を完全に省略し、化学療法のみで治療を行ったパイロット試験
- 主な結果：一部の症例で局所再発が発生
- 結論：放射線治療の完全な省略は安全性が担保できない
3. Lucas et al., 2022（Neuro-Oncology）
- 研究概要：分子分類に基づいたリスク層別と再発パターンの解析
- 主な結果：WNT型は再発率が最も低いが、ごく一部に再発が認められた
- 結論：“低リスク”は“ゼロリスク”ではない
4. Mani et al., 2023（Oncotarget）
- 研究概要：WNT型における“本当の低リスク”の再検討
- 主な結果：TP53変異や診断時のMステージ陽性では再発の可能性あり
- 結論：全例一律に治療軽減を行うべきではない
専門家の見解と異質性の指摘
Remke & Ramaswamy（2022）は、Guptaらの研究を受けて過度な治療軽減のリスクに警鐘を鳴らしています。
Cavalliら（2017）は、WNT型にも生物学的な異質性（heterogeneity）があると指摘し、分子診断のさらなる精緻化の必要性を示しました。
再発・治療失敗のリスク因子まとめ
| リスク因子 | 説明 |
|---|---|
| 放射線治療の省略 | CSIや局所照射の省略により、再発・播種が生じる例がある |
| TP53変異の併存 | 通常のWNT型と異なり、悪性度が高まる可能性 |
| M2・M3ステージ | 診断時の播種例は、軽減治療の適応外とすべき |
| 分子分類の誤り | 偽WNT症例がde-escalationの対象となるリスク |
まとめ：慎重な層別化が鍵
WNT型髄芽腫は予後良好ながらも、“安全に治療を軽減できる”患者を正確に選別することが不可欠です。今後は以下のような取り組みが求められます：
- 分子診断の精度向上（遺伝子パネルなど）
- リスク因子を考慮した層別化
- 臨床試験結果を踏まえた治療方針の構築
参考文献
- Gupta T, et al. Clin Cancer Res. 2022;28(19):4180–4185.
- Cohen KJ, et al. Clin Cancer Res. 2023;29(24):5031–5037.
- Lucas JT, et al. Neuro-Oncol. 2022;24(7):1166–1175.
- Mani S, et al. Oncotarget. 2023;14:105–110.
- Remke M, Ramaswamy V. Clin Cancer Res. 2022;28(19):4103–4105.
- Cavalli FMG, et al. Nature. 2017;547(7663):311–317.
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